TaskBeat

LECZENIE Sepsy

Poleć stronę

Leczenie ciężkich postaci sepsy stanowi duży problem kliniczny. Powinno być prowadzone na oddziałach intensywnej terapii, gdzie pacjentowi można zapewnić odpowiednią opiekę. Jest długotrwałe, wymagające dużych nakładów finansowych. W krajach Unii Europejskiej roczny koszt leczenia wynosi 6,7 mld dolarów, a w Stanach Zjednoczonych – 17 mld dolarów i obarczone dużą śmiertelnością.

Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

<div class="speech-bubble"><div class="speech-bubble-up"><div class="speech-mark-left"></div><em><a href="http://pastylka.pl/forum/sepsa/9212,sepsa-z-szokiem-septycznym">Sepsa z szokiem septycznym</a><br /> - Gość</em><div class="speech-mark-right"></div></div><div class="speech-bubble-down"><strong>Podyskutuj na forum!</strong></div></div>

Należy rozpocząć zaraz po stwierdzeniu sepsy, jeszcze przed przekazaniem pacjenta na oddział intensywnej terapii. Leczenie polega głównie na przetaczaniu płynów dożylnie w takich ilościach, aby w ciągu pierwszych 6 godzin osiągnąć ośrodkowe ciśnienie żylne na poziomie 8–12 mm Hg (u chorych mechanicznie wentylowanych 12–15 mm Hg), średnie ciśnienie tętnicze > 65 mm Hg, diurezę > 0,5 ml/kg/h, wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych bądź krwi mieszanej > 70%. Przy braku wzrostu wysycenia hemoglobiny powyżej 70%, a przy osiągniętym zalecanym poziomem ośrodkowego ciśnienia żylnego, pacjentowi przetacza się koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w takich ilościach, aby osiągnąć hematokryt > 30% lub stosuje się wlewy dożylne z dobutaminy (maksymalna dawka 20 μg/kg/min).

Antybiotykoterapia

Dożylne podawanie antybiotyków powinno się rozpocząć nie później niż w godzinę od rozpoznania ciężkiej postaci sepsy (po pobraniu próbek do badań mikrobiologicznych). Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, z których przynajmniej jeden powinien wykazywać aktywność wobec przypuszczalnego czynnika etiologicznego. Nierozpoczęcie wczesnego leczenia antybiotykiem wobec którego dany patogen mogący być przyczyną wystąpienia sepsy jest wrażliwy skutkuje większą śmiertelnością wśród pacjentów. Po uzyskaniu dodatnich posiewów, wdraża się leczenie celowane, zgodne z antybiogramem. Należy jak najszybciej odchodzić od terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, przeciwdziałając w ten sposób rozwinięciu lekooporności. W zależności od skuteczności leczenia, powinno ono trwać przez 7–10 dni.

Usunięcie ogniska zakażenia

Należy zawsze dążyć do usunięcia ogniska będącego źródłem zakażenia. W zależności od rodzaju infekcji, działania mogą polegać na: drenowaniu ropni, nekrektomii (usunięciu mas martwiczych), usunięciu cewników naczyniowych i pęcherzowych czy większych zabiegów chirurgicznych. Szybkie opanowanie źródła zakażenia ma duże znaczenie w zwiększeniu przeżywalności.

Płynoterapia

Stosuje się głównie krystaloidy lub koloidy (naturalne lub sztuczne). Początkowo przetacza się 500–1000 ml krystaloidów (lub 300–500 ml koloidów) w ciągu 30 minut, ewentualnie, w zależności od obecności wzrostu ciśnienia, zabieg powtarza się (tzw. próba płynowa). Należy obserwować pacjenta w celu uniknięcia obrzęku płuc. Zazwyczaj w ciągu pierwszych 24 godzin istnieje duże zapotrzebowanie na płyny, znacznie przewyższające ich utratę.

Leki obkurczające naczynia

Jeżeli po przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów nie dochodzi do wzrostu ciśnienia rozwija się wstrząs septyczny. W leczeniu stosuje się wazopresory (leki obkurczające naczynia krwionośne). Można je podawać kontrolując stężenia mleczanów w surowicy, które są wskaźnikiem niedostatecznej perfuzji (ukrwienia) narządowej i niedotlenienia. Wazopresory powinno się podawać po uzupełnieniu łożyska naczyniowego płynami, ale w szczególnie ciężkich przypadkach można je stosować również na początku leczenia. Jako leków pierwszego rzutu używa się noradrenaliny i dopaminy. Przy opornym wstrząsie należy rozważyć podanie wazopresyny.

Leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego

U chorych z małym rzutem serca można podać dobutaminę. Przy współistniejącym niskim ciśnieniem tętniczym można ją połączyć z lekami obkurczającymi naczynia. Nie powinno się zwiększać wartości wskaźnika sercowego ponad normę.

Kortykoterapia

Zaleca się stosowanie kortykoidów u osób we wstrząsie septycznym niereagującym na właściwe nawodnienie i wymagającym stosowania wazopresorów. Zazwyczaj podaje się hydrokortyzon w dawce 200–300 mg na dobę w pulsach (3–4 dawki) lub we wlewie ciągłym przez 7 dni. Nie należy podawać dawek wyższych niż zalecane.

Aktywowane białko C

Rekombinowane, ludzkie aktywowane białko C (rhAPC, drotrekogin) należy stosować u ludzi we wstrząsie septycznym lub z niewydolnością wielonarządową przy braku przeciwwskazań w postaci np. zwiększonego ryzyka krwawienia. Podanie białka C zwiększa przeżywalność u takich chorych.

Preparaty krwiopochodne

Koncentrat krwinek czerwonych należy przetaczać w chwili, gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 7,0 g/dl i dążyć do poziomu 7,0–9,0 g/dl. Nie zaleca się stosowania erytropoetyny z wyjątkiem sytuacji, kiedy na skutek niewydolności nerek zostaje zahamowane wytwarzanie erytrocytów. Osocze świeżo mrożone powinno być stosowane tylko przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi z chwilą współistnienia zaburzeń krzepnięcia. Nie zaleca się stosowania antytrombiny III, gdyż jest nieskuteczna. Koncentrat krwinek płytkowych należy przetaczać przy ich spadku poniżej 5 000/mm³. Przy istotnym ryzyku krwawienia lub przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi toczenie powinno odbyć się także przy wyższych wartościach.

Leczenie uzupełniające

  • Mechaniczna wentylacja płuc przy rozwiniętym zespole ostrej niewydolności oddechowej.
  • W razie potrzeby stosowanie leków sedacyjnych (należy unikać, w razie możliwości, stosowania leków działających na złącze nerwowo-mięśniowe, ze względu na ich przedłużone działanie po odstawieniu).
  • Utrzymywania poziomu glikemii na poziomie < 8,3 mmol/l (150 mg/dl) przy pomocy insuliny. Wykazano, że hiperglikemia wiążę się z większą śmiertelnością, a utrzymanie normoglikemii może być korzystne w sepsie
  • Stosowne żywienie, najlepiej dojelitowe.
  • Ciągła hemofiltracja żylno-żylna albo przerywana hemodializa przy ostrej niewydolności nerek. Obie metody są uważane za równorzędne.
  • Nie zaleca się stosowania wodorowęglanu sodu w leczeniu kwasicy mleczanowe.
  • Profilaktyka przeciwzakrzepowa przy pomocy heparyny niefrakcjonowanej w małej dawce lub heparyny drobnocząsteczkowej. Przy istniejących przeciwwskazaniach do takiej terapii (np. małopłytkowość) stosowanie pończoch uciskowych.
  • Profilaktyka wrzodów stresowych – H2-blokery.

Nowe potencjalne terapie

Korzystne efekty w sepsie może przynieść stosowanie statyn jako terapii pomocniczej, zwłaszcza jeśli były podawane przed wystąpieniem sepsy i w fazie poprawy stanu pacjenta.

Źródło: wikipedia.pl

WIĘCEJ O Sepsie