TaskBeat

Rak szyjki macicy - OPIS

Poleć stronę

Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) – pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza stan zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia, CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny). CIN może ulegać progresji do raka inwazyjnego, sama nie stanowiąc zagrożenia dla zdrowia kobiety; stąd tak istotne jest wczesne wykrycie tych zmian w badaniu cytologicznym rozmazu z pochwowej części szyjki macicy. Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) jest koniecznie do rozwinięcia się raka szyjki macicy prawie we wszystkich przypadkach. Dwa typy wirusa: 16 i 18 są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy.

Epidemiologia

<div class="speech-bubble"><div class="speech-bubble-up"><div class="speech-mark-left"></div><em><a href="http://pastylka.pl/forum/rak-szyjki-macicy/13351,cytologia">Cytologia</a><br /> - maria061400</em><div class="speech-mark-right"></div></div><div class="speech-bubble-down"><strong>Podyskutuj na forum!</strong></div></div>

Na rozwój raka szyjki macicy wpływa wiele różnych czynników. Istnieje wyraźny związek między aktywnością seksualną kobiety a ryzykiem powstania stanu przedrakowego lub raka szyjki macicy.

Wcześnie rozpoczęte współżycie seksualne i zmiany partnerów ułatwiają infekcje wirusem karcinogennym, przenoszonym drogą płciową. W wielu przypadkach jest on właśnie odpowiedzialny za raka szyjki macicy. Niekontrolowany i wielopartnerski seks zwiększa zagrożenie tą chorobą. Częściej występuje ona u prostytutek niż u mężatek. U dziewic w ogóle się jej nie stwierdza. Z reguły ujawnia się w odległym czasie od stosunku seksualnego, podczas którego kobieta została zarażona.

Etiologia i patogeneza

Zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka raka szyjki macicy:

  • Zakażenie wirusami HPV, głównie typami 16, 18, 31, 33, 35
  • Palenie papierosów
  • Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
  • Zakażenie pochwy wirusem HSV-2
  • Zakażenie chlamydiami, HIV, CMV, EBV, przewlekłe bakteryjne zakażenia pochwy
  • Immunosupresja
  • Częsta zmiana partnerów seksualnych (promiskuityzm) lub utrzymywanie stosunków seksualnych z partnerem, który miał (ma) wielu partnerów seksualnych
  • Liczne ciąże i porody, zwłaszcza w młodym wieku
  • Nieobrzezani partnerzy seksualni
  • Przebyta radioterapia na okolicę miednicy małej
  • Prostaglandyny w spermie
  • Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego
  • Niski status socjoekonomiczny
  • Niedobór prowitaminy A, karotenoidów i witaminy C
  • Ekspozycja na dietylstilbestrol
  • Rak szyjki macicy w rodzinie.

Obraz histologiczny

Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale cervicis uteri). Drugim co do częstości występowania jest gruczolakorak szyjki macicy (adenocarcinoma cervicis uteri), występujący w kilku odmianach (adenocarcinoma mucisnosum endocervicale, adenocarcinoma endometrioides, adenocarcinoma clarocellulare, carcinoma adenosquamosum).

Niewielką część raków szyjki stanowią guzy o zróżnicowaniu neuroendokrynnym (rak drobnokomórkowy). Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego (nie będące rakami) są bardzo rzadkie w szyjce. Spośród nich spotyka się przede wszystkim mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego zarodkowego (rhabdomyosarcoma embryonale, sarcoma botryoides), guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) i chłoniaki złośliwe z komórek B.

Histologicznie CIN manifestuje się zaburzeniem różnicowania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zmianą morfologii pojedynczych komórek i zaburzeniem budowy architektonicznej całego nabłonka. Komórki prawidłowego nabłonka mają okrągłe, równe jądra o drobnoziarnistej chromatynie rozproszonej regularnie. W nabłonku z cechami neoplazji śródnabłonkowej (CIN) stwierdza się cechy atypii: powiększenie jąder komórkowych, ich hiperchromazję, polimorfizm kształtu, wielkości oraz zabarwienia. Częste są komórki dwu- i wielojądrowe. Organizacja nabłonka jest zaburzona. W miarę nasilenia zmian morfologicznych wzrasta stopień CIN jaki przypisuje się tym zmianom. Ponadto, w komórkach nabłonka zainfekowanego wirusem brodawczaka stwierdza się koilocyty – komórki z dużą jasną wodniczką, silnie zaznaczoną hiperchromazją i charakterystycznym, "pomarszczonym" obrysem. W zainfekowanym HPV nabłonku występuje parakeratoza, a granice międzykomórkowe są wyraźnie widoczne i pogrubiałe. Komórki nabłonka z cechami CIN często "tapetują" cewki gruczołowe, co należy w ocenie histologicznej różnicować z naciekaniem podścieliska.

CIN pojawia się najczęściej w tak zwanej strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy, szerząc się następnie w dwóch kierunkach: w głąb kanału szyjki macicy i na boki, podminowując nabłonek gruczołowy szyjki.

CIN I CIN II CIN III
Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona do dolnej 1/3 nabłonka
Zachowana polarność komórek we wszystkich warstwach
Nieliczne mitozy u podstawy nabłonka
Niewielki polimorfizm jąder komórkowych
Może być obecna koilocytoza
Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona do dolnych 2/3 nabłonka
Komórki warstw powierzchownych wykazują cechy dojrzewania
obecny polimorfizm jąder komórkowych
Niedojrzałe komórki na całej wysokości nabłonka
Nabłonek pogrubiały, wzrost komórkowości
Całkowicie zaburzona architektura nabłonka
Liczne, często patologiczne mitozy
Nierzadko wybitny polimorfizm jąder komórkowych

W klasyfikacji Bethesda obraz cytologiczny klasyfikuje się jako:

  • prawidłowy
  • LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia – odpowiednik CIN I
  • HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia – odpowiednik CIN II i CIN III

Poza tym, według najnowszych wytycznych z 2001 roku, wprowadzono określenia dla tych komórek rozmazu, które wykazują cechy morfologiczne nie pozwalające ich zakwalifikować do LSIL czy HSIL; są to ASC (ang. atypical squamous cells), podzielone na podkategorie ASC-US (ang. atypical squamous cells of undetermined significance) i ASC-H (ang. atypical squamous cells – cannot exclude HSIL).

Wzór protokołu oceny cytologicznej rozmazu według wytycznych Bethesda 2001

A Typ preparatu cytologicznego Konwencjonalny rozmaz cytologiczny albo preparat wykonany inną techniką (np. ThinPrep)
B Jakość rozmazu
BI Rozmaz nadaje się do oceny cytologicznej (obecność lub brak komórek kanałowych szyjki macicy, obecność komórek zapalnych, obecność erytrocytów, inne)
BII Rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej (nie wykonano procedury technicznej albo preparat opracowany technicznie i oceniony, ale: ubogokomórkowy, zbyt podsuszony, źle utrwalony, nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych, erytrocytów, z innych powodów)
C Ogólna charakterystyka rozmazu
CI Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji (CIN) ani raka
CII Obraz cytologiczny jest nieprawidłowy (zobacz interpretacja/ wynik)
CIII Inne cechy (np. komórki endometrialne u kobiet ≥ 40 roku życia; zobacz interpretacja/ wynik)
D Ocena za pomocą urządzeń automatycznych
E Badania dodatkowe
F Interpretacja/ wynik
FI Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka

a) czynniki infekcyjne

  • Trichomonas vaginalis
  • grzyby, morfologicznie odpowiadające Candida
  • zmiany flory bakteryjnej
  • bakterie morfologicznie odpowiadające Actinomyces
  • zmiany cytologiczne odpowiadające Chlamydia
  • zmiany cytologiczne odpowiadające HSV

b) inne zmiany nienowotworowe

  • zmiany odczynowe związane z zapaleniem
  • zmiany odczynowe związane z radioterapią
  • IUD (antykoncepcyjna wkładka śródmaciczna)

c) komórki gruczołowe po histerektomii

d) atrofia

FII Inne zmiany
Obecność komórek endometrialnych w rozmazie u kobiet ≥ 40 roku życia
FIII Nieprawidłowe komórki nabłonkowe

a) komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego

  • nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
    • o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US)
    • nie można wykluczyć HSIL (ASC-H)
  • zmiana środpłaskonabłonkowa małego stopnia (LSIL) (w tym: HPV/CIN I)
  • zmiana śródpłaskonabłonkowa dużego stopnia (HSIL) (w tym: CIS/ CIN II/ CIN III)
    • z cechami budzącymi podejrzenie inwazji
  • rak płaskonabłonkowy

b) komórki gruczołowe

  • nieprawidłowe (atypowe)
    • komórki endocerwikalne
    • komórki endometrialne
    • komórki gruczołowe
  • nieprawidłowe (atypowe)
    • komórki endocerwikalne prawdopodobnie nowotworowe
    • komórki gruczołowe prawdopodobnie nowotworowe
  • gruczolakorak endocerwikalny in situ
  • gruczolakorak
    • endocerwikalny
    • endometrialny
    • pozamaciczny
    • bliżej nieokreślony (NOS, not otherwise specified)
FIV Inne nowotwory złośliwe
G Wyjaśnienia i sugestie

Rozpoznanie

Żeby skutecznie leczyć pacjentkę z rakiem szyjki macicy, powinna ona trafić do lekarza we wczesnym stadium rozwoju choroby. Objawy nowotworu występują jednak późno, a jeśli nawet pojawią się wcześnie, zwykle są skąpe. Dlatego Unia Europejska proponuje, aby u wszystkich kobiet od 30 roku życia wykonywane były przesiewowe badania cytologiczne przynajmniej raz w roku. Zaleca się, by lekarz pierwszego kontaktu pytał pacjentkę podczas wywiadu chorobowego o ostatnią wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego.

Drugi istotny element rozpoznania to szybkie ustalenie ostatecznego rozpoznania u osoby podejrzanej o nowotwór szyjki macicy (z oceną stopnia jego zaawansowania) i umożliwienie jej optymalnego leczenia. Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum, badanie cytologiczne, kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania histopatologicznego, dającego podstawę do ostatecznego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Do ustalenia stopnia zaawansowania choroby, wg klasyfikacji opracowanej przez Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów (FIGO) w Montrealu w 1994 roku, służą dodatkowo podstawowe badania morfologii krwi i moczu, USG przezpochwowe i jamy brzusznej, cystoskopia, proktoskopia lub rektosigmoidoskopia, RTG klatki piersiowej, RTG kości oraz badanie materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym. Pozostałe metody, w tym tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny, według zaleceń Polskiej Unii Onkologii nie stanowią podstawy dla zmiany stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.

Rokowanie

W ocenie szans wyleczenia istnieją czynniki rokownicze szczególnie użyteczne w identyfikowaniu i wyodrębnianiu chorych z tzw. niskim i wysokim ryzykiem zagrożenia.

Do takich parametrów mających wpływ na rokowanie i na wybór metody leczenia można zaliczyć:

  • stan chorej osoby,
  • stopień klinicznego zaawansowania raka,
  • stan guza – jego masa i postać histologiczna,
  • stan węzłów chłonnych,
  • poziom wiedzy medycznej i możliwości techniczne ośrodka onkologicznego.

Stopnie klinicznego zaawansowania

Stadium Opis
0 Neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia (CIN III)
I Rak ograniczony do szyjki
IA Stadium przedkliniczne (rak możliwy do rozpoznania jedynie pod mikroskopem)
IA-1 Głębokość nacieku do 3 mm, średnica zmiany do 7 mm
IA-2 Głębokość nacieku 3-5 mm, średnica zmiany do 7 mm
IB Rak z inwazją większą niż IA-2 (makroskopowo widoczny lub nie)
IB-1 Klinicznie widoczna zmiana nie przekraczająca 40 mm
IB-2 Klinicznie widoczna zmiana przekraczająca 40 mm
II Rak rozrastający sie poza szyjkę, ale nie naciekający dolnej 1/3 części pochwy ani ścian miednicy małej
IIA Rak nacieka proksymalny odcinek pochwy (górne 2/3)
IIB Rak nacieka przymacicza
III Rak dochodzi do ściany miednicy małej, nacieka 1/3 dolną część pochwy, występuje wodonercze i (lub) niewydolność nerek
IIIA Rak nie dochodzi do ścian miednicy małej, nacieka 1/3 dolną pochwy
IIIB Rak nacieka ściany miednicy i jest przyczyną wodonercza i (lub) niewydolności nerek
IV Rak szerzący się poza miednicę małą lub naciekający w badaniu histologicznym błonę śluzową pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy
IVA Rak nacieka narządy miednicy małej: odbytnicę i (lub) pęcherz moczowy
IVB Występują przerzuty odległe

Historia

Twórcą cytodiagnostyki ginekologicznej jest Georgios Papanikolaou, który już w 1928 roku na konferencji w Battle Creek w Michigan ogłosił, że można stwierdzić komórki nowotworu w wymazie cytologicznym z pochwy.Odkrycie Papanicolau pozostało niedocenione do 1943 roku, gdy Papanicolau razem z Herbertem Trautem opublikował klasyczną monografię "Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear".Określenie cervical intraepithelial neoplasia wprowadził Richart w 1972 roku. Pod koniec lat 80. upowszechnił się system Bethesda oceny rozmazów cytologicznych, opublikowany po raz pierwszy w 1988, modyfikowany w 1991 i 2001 roku. W 2006 roku dopuszczono do użycia tetrawalentną szczepionkę przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (Gardasil).

Źródło: wikipedia.pl

WIĘCEJ O Raku szyjki macicy