Rak płuc - OPIS

Poleć stronę

Rak płuca (inaczej rak oskrzela) – najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrza, także mają wpływ na powstawanie raka płuca. Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody operacyjne (wybrane postacie raka płuc), radioterapię i chemioterapię – co składa się na systemowe leczenie nowotworów. Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych, w tym reżimu BHP np. podczas utylizacji azbestu.

Epidemiologia

<div class="speech-bubble"><div class="speech-bubble-up"><div class="speech-mark-left"></div><em><a href="http://pastylka.pl/forum/rak-pluc/12729,polecam-polskiego-lekarza-spec-leczenie-raka-pluca">Polecam polskiego lekarza ,spec.-leczenie raka pluca</a><br /> - Gość</em><div class="speech-mark-right"></div></div><div class="speech-bubble-down"><strong>Podyskutuj na forum!</strong></div></div>

est najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i na świecie. Według danych z 2002 roku zachorowania na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych przypadków raka w ciągu roku. Rak płuca występuje kilka razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2002 roku podawano, że rak płuca jest pierwszym pod względem umieralności z powodu chorób nowotworowych wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc występuje w wieku około 60-70 lat.

Kraje europejskie o największej zachorowalności na raka płuc wśród mężczyzn i kobiet w 2000 roku (według: Lung Cancer In Europe, ENCR Cancer Fact Sheets, vol.1, Marzec 2002):
Zachorowalnosc rak pluc mezczyzni 2.PNG
Zachorowalnosc rak pluc kobiety 2.PNG

Etiologia

Palenie tytoniu

Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuc jest palenie tytoniu. Uważa się, że ponad 90% przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania podnosi także palenie bierne. W dymie tytoniowym występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, należą do nich chlorek winylu, metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy, akroleina, węglowodory aromatyczne, metale ciężkie (np. kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg różnorodnych amin, fenoli, alkoholi, estrów, eterów, aldehydów czy amidów. Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak, dwutlenek azotu. Głównymi kancerogenami są węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen), które powodują mutacje antyonkogenu p-53. Ryzyko wystąpienia raka płuca jest zależne od liczby wypalanych papierosów w ciągu doby, a także od czasu trwania nałogu.

Procent raków płuca przypisywanych wpływowi palenia tytoniu w krajach rozwiniętych

35-69 lat 70 lat+ Wszyscy
Mężczyźni 93,9% 90,3% 92,5%
Kobiety 68,8% 68,9% 68,8%
Wszyscy 88,7% 84,3% 86,6%

Inne

Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.

  • azbest
  • chrom
  • arsen
  • krzemionkę
  • radon
  • węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne
  • promieniowanie jonizujące

Znaczenie mają ponadto:

  • zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza
  • czynniki dziedziczne

Radon

Radon jest bezbarwnym i bezzapachowym gazem powstającym w wyniku rozpadu radioaktywnego radu, który z kolei jest produktem rozpadu uranu znajdującego się w skorupie ziemskiej. Produkty rozpadu promieniotwórczego jonizują materiał genetyczny, co wywołuje mutacje, które czasami mogą doprowadzić do powstania nowotworu. Ekspozycja na radon jest po paleniu tytoniu drugim głównym czynnikiem sprawczym raka płuc.

Stężenia radonu wahają się miejscowo w zależności od składu miejscowej gleby i skał. Przykładowo na obszarach takich jak Kornwalia w Wielkiej Brytanii (gdzie pod warstwą gleby występuje granit), radon jest poważnym problemem i budynki muszą być dobrze wentylowane, aby obniżyć stężenie radonu. Amerykańska Agencja Ochrony Środowiska (EPA) podaje, że jeden na 15 domów w USA ma podniesiony poziom radonu powyżej normy wyznaczonej na 4 pikokiury na litr (pCi/l). Stan Iowa ma najwyższe średnie stężenia radonu w Stanach Zjednoczonych. Wykonane tam badania wykazały o 50% większe ryzyko wystąpienia raka płuca przy dłuższej ekspozycji na aktywność promienotwórczą ponad wyznaczone przez EPA 4 pCi/l.

Azbest

Azbest może powodować różne choroby płuc, zwiększa także ryzyko raka płuc. Azbest i palenie papierosów działają synergistycznie w wywoływaniu raka płuca.

Azbest może także wywoływać nowotwór złośliwy opłucnej, zwany międzybłoniakiem opłucnej.

Wirusy

Wirusy są znanymi czynnikami sprawczymi raka płuc u zwierząt, a niedawne badania sugerują podobny potencjał u ludzkich wirusów. Do podejrzewanych wirusów należą: ludzki wirus brodawczaka, wirus JC, simian virus 40 (SV40), wirus BK oraz cytomegalowirus.

Patofizjologia

Podobnie jak w przypadku innych raków, rak płuca jest inicjowany przez aktywację onkogenów lub inaktywację genów supresorowych.

Onkogeny to jedne z genów odpowiedzialnych za powstanie nowotworu. Protoonkogeny przekształcają się w onkogeny w wyniku ekspozycji na określone karcynogeny. Mutacje protoonkogenu K-ras są odpowiedzialne za 20-30% niedrobnokomórkowych raków płuca.

Uszkodzenia chromosomów mogą doprowadzić do utraty heterozygotyczności. To z kolei może spowodować inaktywację genów supresorowych. Uszkodzone chromosomy 3p, 5q, 13q i 17p są szczególnie powszechne w raku drobnokomórkowym płuca. Gen supresorowy TP53, zlokalizowany na chromosomie 17p jest często nieprawidłowy (zmutowany).

Mutacje genów skutkują zmianami ekspresji białek takich jak: p53, Bcl-2 czy Bax, które to zmiany według niektórych autorów mają wpływ na rokowanie u chorych na raka płuca.

Z rakiem płuca jest powiązanych kilka polimorfizmów genetycznych. Dotyczą one m.in. genu kodującego interleukinę 1, cytochrom P450, promotory apoptozy, takie jak kaspaza-8. oraz cząsteczki naprawiające DNA, jak XRCC1. Ludzie posiadający pewne formy tych genów mają zwiększone ryzyko wystąpienia raka płuca po wystąpieniu ekspozycji na karcynogeny.

Klasyfikacja

Rak płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego.

Podział histologiczny wg WHO

  1. Rak płaskonabłonkowy brodawkowy, jasnokomórkowy, drobnokomórkowy, bazaloidny
  2. Rak anaplastyczny drobnokomórkowy
    • mieszany
  3. Rak gruczołowy
    • zrazikowy
    • brodawkowy
    • oskrzelikowo-pęcherzykowy
    • lity, z produkcją śluzu
    • mieszany + warianty:
      • wysokozróżnicowany płodowy
      • śluzowy
      • torbielowaty śluzowy
      • z komórek sygnetowatych
      • z komórek jasnych
  4. Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty:
    • neuroendokrynny
    • bazaloidny
    • typu lymphoepithelioma
    • z komórek jasnych
    • rabdoidny
  5. Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy)
  6. Rakowiak (typowy i atypowy)
  7. Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne)
  8. Inne typy

Podział kliniczny

Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:

  1. Rak drobnokomórkowy (SCLC) – nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17% – 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.
  2. Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) – oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75% – 80%) i radioterapii.
    • Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31% – 40%, wg Harrisona 29%)
    • Gruczolakorak (AC) (około 25% – 29%), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli
    • Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%)

Przerzuty

Płuca są miejscem, gdzie często przerzutują nowotwory z innych części ciała. Można określić miejsce ich pochodzenia i dlatego przerzut raka sutka do płuca jest dalej nazywany rakiem sutka. Posiadają one charakterystyczny okrągły kształt na zdjęciach rentgenowskich.

Pierwotne nowotwory płuca najczęściej przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu i kości.

Ocena zaawansowania choroby

Klasyfikacja TNM w raku niedrobnokomórkowym płuca

W ocenie stopnia zaawansowania raka niedrobnokomórkowego płuca stosuje się międzynarodową klasyfikację TNM, w której bierze się pod uwagę cechy guza pierwotnego w płucu, obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.

guz pierwotny (cecha T)
Tx guz stwierdzony na podstawie wykazania obecności komórek nowotworowych w popłuczynach oskrzelowych, ale nie uwidoczniony w badaniu bronchoskopowym bądź radiologicznym
T0 brak cech guza pierwotnego
Tis rak przedinwazyjny (in situ)
T1 guz o największym wymiarze ≤ 3 cm, otoczony tkanką płuc lub opłucną trzewną, w bronchoskopii nie nacieka oskrzeli głównych
T2 guz posiadający jedną z cech:
  • największy wymiar > 3 cm
  • naciekający oskrzele główne w odległości ≥ 2 cm od ostrogi tchawicy
  • naciekający opłucną trzewną
  • powodujący niedodmę lub zapalenie płuca wywołane przez obturację oskrzela i sięgające do wnęki płuca, lecz nie obejmujące go całego
T3 gdy występuje jedna z cech:
  • guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej (w tym guz Pancoasta), przeponę, opłucną przylegającą do śródpiersia, osierdzie
  • guz oskrzela głównego leżący w odległości < 2 cm od ostrogi tchawicy, ale jej nienaciekający
  • guz, któremu towarzyszy niedodma lub zapalenie całego płuca wywołane obturacją oskrzela
T4 gdy występuje jedna z cech:
  • guz każdej wielkości naciekający śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę i jej ostrogę, przełyk, trzon kręgu
  • guz z wysiękiem nowotworowym w jamie opłucnej
  • guz z obecnością innych odrębnych ognisk raka w tym samym płacie płuca
przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych (cecha N)
Nx ocena regionalnych węzłów chłonnych jest niemożliwa
N0 nie stwierdza się przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych
N1 przerzuty do węzłów przyoskrzelowych lub wnękowych po tej samej stronie co guz lub ich naciekanie
N2 przerzuty do węzłów śródpiersiowych po stronie guza i węzłów pod ostrogą tchawicy
N3 gdy spełniona jest jedna z cech:
  • przerzuty do węzłów wnękowych lub śródpiersiowych po stronie przeciwnej niż guz
  • przerzuty do węzłów nadobojczykowych
przerzuty odległe (cecha M)
Mx ocena obecności przerzutów odległych niemożliwa
M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 przerzuty odległe obecne (w tym obecne odrębne ognisko lub ogniska raka w innym płacie płuca)

Stopień zaawansowania klinicznego raka niedrobnokomórkowego płuca

Stopień zaawansowania klinicznego (ang. staging) zależy od stopnia poszczególnych cech w klasyfikacji TNM i ma znaczenie w wyborze metody leczenia choroby, a szczególnie w kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego.

stopień T N M
rak utajony x 0 0
0 is 0 0
IA 1 0 0
IB 2 0 0
IIA 1 1 0
IIB 2 1 0
3 0 0
IIIA 1 2 0
2 2 0
3 1 0
3 2 0
IIIB każdy 3 0
4 każdy 0
IV każdy każdy 1

Histologiczne stopnie złośliwości raka niedrobnokomórkowego płuca (ang. grading)

  • GX – nie można ocenić stopnia zróżnicowania
  • G1 – rak dobrze zróżnicowany
  • G2 – rak średnio zróżnicowany
  • G3 – rak słabo zróżnicowany
  • G4 – rak niezróżnicowany

Stopnie zaawansowania klinicznego raka drobnokomórkowego płuca

W ocenie stopnia zaawansowania raka drobnokomórkowego nie stosuje się klasyfikacji TNM. Ze względu na szybki wzrost tego typu nowotworu, skłonność do prawie natychmiastowego powstawania przerzutów i wpływ tych faktów na przebieg terapii wyróżnia się jedynie dwa stopnie zaawansowania:

  • LD (postać ograniczona) – nowotwór nie przekracza połowy klatki piersiowej, może zajmować węzły chłonne wnękowe po stronie zmiany oraz węzły śródpiersiowe i nadobojczykowe po obu stronach, chorobie może towarzyszyć wysięk w opłucnej po stronie guza
  • ED (postać rozsiana) – wszelkie inne lokalizacje ognisk choroby nowotworowej

Badania dodatkowe

Diagnostyka obrazowa

W rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu raka płuca wykorzystuje się następujące badania obrazowe:

Badanie RTG klatki piersiowej

Zmiany radiologiczne w raku płuca:

  • cień okrągły w miąższu płuca
  • niedodma
  • powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub śródpiersia
  • obecność płynu w jamie opłucnowej
  • przerzuty do kości i zmiany związane z bezpośrednim nacieczeniem kości przez guz
  • uniesienie kopuły przepony po stronie guza związane z porażeniem nerwu przeponowego

Należy pamiętać, że prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej nie wyklucza raka płuca!

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

  • spiralna tomografia komputerowa
  • tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) – badanie wykorzystywane tylko w ocenie miąższu płuc
  • wielorzędowa tomografia komputerowa

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET i PET-CT)

Badanie szczególnie przydatne w:

  • ocenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia,
  • ocenie zasięgu nowotworu w ognisku niedodmy,
  • poszukiwaniu przerzutów poza klatką piersiową,
  • w kwalifikacji do leczenia operacyjnego,
  • w określaniu obszaru napromieniania guza.

Dostępność tego badania w Polsce jest niewielka (aparaty do PET znajdują się w Bydgoszczy, Gliwicach, Warszawie i we Wrocławiu).

Oprócz ograniczonej dostępności (rok 2008), wysokiej ceny badania, dochodzi zagadnienie interpretacji wyników PET, która będąc metodą bardzo czułą potrafi niekiedy stwarzać problemy diagnostyczne (zdarzają się niekiedy wyniki fałszywie dodatnie).

Bronchoskopia

Badanie bronchoskopowe umożliwia m.in.:

  • ocenę zasięgu guza na ekranie monitora,
  • pobranie wycinków do badań histopatologicznych,
  • pobranie popłuczyn oskrzelowych do badania cytologicznego,
  • wykonanie wewnątrzoskrzelowego badania ultrasonograficznego z biopsją okołooskrzelowych węzłów chłonnych.

Badania morfologiczne

Badania te służą wykrywaniu komórek nowotworowych w różnego typu materiale tkankowym:

  • plwocina,
  • płyn z jamy opłucnej,
  • materiał uzyskany z biopsji przezskórnej płuca,
  • materiał uzyskany z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych (bronchoskopia, mediastinoskopia, wideotorakoskopia),
  • materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych.

Wykorzystanie badań morfologicznych ma też znaczenie w opracowaniu metod wczesnego wykrywania raka płuca. Prowadzone były między innymi badania, na podstawie których uznano, że wykazana metodami immunohistochemicznymi nadekspresja białka p-53 w ogniskach dysplazji, w materiale pobranym z nabłonka oskrzela w trakcie bronchoskopii, może być wykorzystywanym klinicznie markerem wczesnego raka.

Badania laboratoryjne

Znaczenie tych badań w diagnostyce raka płuca jest niewielkie. Wykonuje się:

  • podstawowe badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi z rozmazem, badanie aktywności transaminaz, badanie wydolności nerek, parametry stanu zapalnego np. CRP
  • markery nowotworowe (korzyści z tego badania są ograniczone)
    • CEA
    • NSE (w raku drobnokomórkowym)
    • SCC (w raku płaskonabłonkowym)
    • CYFRA21.1 (w raku płaskonabłonkowym)

Rokowanie

Rak płuca jest nowotworem rokującym źle. Wynika to głównie z powodu wykrycia choroby w zaawansowanym stadium i dużej złośliwości samego nowotworu. Odsetek przeżyć 5-letnich jest niższy niż 10%. W przypadku raka niedrobnokomórkowego za jedyną, dającą szansę na całkowite wyleczenie metodę terapii, uznaje się prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny. W stopniu I odsetek 5-letnich przeżyć wśród pacjentów operowanych sięga 70%, ale chorzy z tak niskim stopniem zaawansowania choroby stanowią mniejszość. W stopniu IIIA (granica operacyjności) wspomniany odsetek wynosi maksymalnie 30%. W stopniu IV przeżycia 5-letnie się nie zdarzają. Rak drobnokomórkowy od samego początku rokuje bardzo źle, 5 lat przeżywa około 2% chorych. Nawet w przypadku pomyślnego rokowania skutkiem agresywnego leczenia jest poważne upośledzenie wydolności organizmu, co rodzi niepełnosprawność i niezdolność do pracy.

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

Profilaktyka pierwotna polega na wszelkich działaniach, które zapobiegają rozwojowi raka płuca. Zwalczanie raka płuca na szeroką skalę przez politykę zdrowotną państw i organizacji o zasięgu ponadnarodowym polega przede wszystkim na zwalczaniu palenia tytoniu i narażania na działanie dymu tytoniowego (palenie bierne) w środowisku pracy i w miejscach publicznych. Jedną z metod walki z nikotynizmem jest ograniczenie, bądź też zakaz reklamy wyrobów tytoniowych obowiązujący między innymi w Unii Europejskiej. Zakaz reklamy oraz obowiązek umieszczania napisów ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych reguluje również obowiązująca od 27 lutego 2005 roku Ramowa Konwencja o Ograniczaniu Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu (ang. Framework Convention on Tobacco Control – FCTC) przygotowana przez Światową Organizację Zdrowia. Niektóre kraje, w tym i kraje UE wprowadzają coraz bardziej ostre restrykcje związane z paleniem w miejscach publicznych (np. puby i restauracje).

Do działań mających na celu ograniczenie liczby zachorowań na nowotwory płuc należy również zakaz produkcji wyrobów z azbestu oraz usuwanie ze środowiska wytworzonych w przeszłości. W Polsce działania takie prowadzone są na podstawie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest oraz uchwały Rady Ministrów RP z dnia 14 lipca 2009 w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest.

Profilaktyka wtórna, screening

Są to wszelkie działania polegające na wykrywaniu wczesnych stadiów nowotworu u osób zdrowych, bez objawów:

  • okresowe badania rtg klatki piersiowej,
  • okresowe badania TK klatki piersiowej,
  • cytologiczne badanie plwociny.

W badaniu naukowym z 2006 r. przeprowadzonym przez Presbyterian Hospital i Weill Medical College z Cornell University w Nowym Jorku wykazano przydatność wykonywania przesiewowych badań profilaktycznych za pomocą spiralnej tomografii komputerowej o niskiej dawce promieniowania. Badanie to wykazało, że wykonywanie tego typu badań screeningowych jest tak samo lub bardziej uzasadnione jak wykonywanie mammografii piersi w celu wykrywania raka sutka.

Historia

Rak płuca był bardzo rzadki przed pojawieniem się palenia papierosów. W 1878 raki płuc stanowiły 1% wszystkich nowotworów złośliwych, jakie spotykano w sekcji zwłok, ale procent ten wzrósł do 10-15% na początku XX wieku. Liczba przypadków znanych w literaturze medycznej w 1912 wyniosła tylko 374 przypadki na całym świecie. Badanie wśród brytyjskich lekarzy przeprowadzone w latach 1950. jako pierwsze dostarczyło dobry dowód na związek pomiędzy paleniem a rakiem płuca.

Radon powiązano z rakiem płuca po raz pierwszy w związku z przypadkami wśród górników z Rudaw niedaleko Schneebergu w Saksonii. Wydobywano tam srebro od 1470, jednakże złoża są bogate w uran, rad i radon. U górników rozwijała się nieproporcjonalna liczba chorób płuc, które zostały ostatecznie rozpoznane jako rak w latach 1870. Około 75% górników zmarło z powodu raka płuc. Pomimo odkrycia kontynuowano wydobycie do lat 1950. z powodu zapotrzebowania ZSRR na uran.

Źródło: wikipedia.pl

WIĘCEJ O Raku płuc